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Formulaire renouvellement badge accès clients plateformes Institut Cochin

Ce formulaire est à compléter pour demander le renouvellement d'un badge d'accès à un équipement sur une plateforme de l'Institut Cochin. Si votre besoin de renouvellement porte aussi sur un second équipement sur une autre plateforme, vous devrez compléter un nouveau formulaire après avoir soumis celui-ci.
Après soumission, le responsable de la plateforme sollicitée vous tiendra informé de sa réponse ; si elle est validée, le badge utilisé lors de la première autorisation sera mis à jour sur les nouvelles dates.

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This form must be completed to request the renewal of an access badge for equipment on an Institut Cochin core facility. If you also need to renew require a second piece of equipment on another core facility, you will need to complete a new form after submitting this one.
After submission, the manager of the requested core facility will keep you informed of their response; if it is approved, the badge used for the initial authorisation will be updated with the new dates.

Identité et informations professionnelles/Identity and professionnal informations

VOTRE DEMANDE DE RENOUVELLEMENT/YOUR RENEWAL APPLICATION
Sélectionner la plateforme pour laquelle vous demandez un accès.
Select the core facility for which you are requesting acces.
Sélectionner l'(les) équipement(s) nécessaire(s)/Select the required equipment

Sélectionnez les équipements auxquels vous devez avoir accès ; attention : votre demande ne peut concerner qu'un ou plusieurs équipements d'une même plateforme. Complétez un nouveau formulaire après avoir soumis celui-ci si une autre plateforme concernée.
Si l'équipement souhaité n'est pas présent, indiquez-le dans le champ "autre".
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Select the equipment you need access to; please note: your request can only relate to one or more pieces of equipment on the same core facility. Complete a new form after submitting this one if another core facility is involved.
If the equipment you require is not listed, please specify it in the "Other" field.
Maximum 3 mois après la date de début du renouvellement/ Maximum 3 months after the renewal stard date
Jour et heure de présence/Day and hour of attendance

Institut Cochin

22, rue Mechain

75014 PARIS

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