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Formulaire demande badge accès clients plateformes Institut Cochin

Ce formulaire est à compléter pour demander un badge d'accès à un équipement sur une plateforme de l'Institut Cochin. Si votre besoin porte aussi sur un second équipement sur une autre plateforme, vous devrez compléter un nouveau formulaire après avoir soumis celui-ci.
Après soumission, le responsable de la plateforme sollicitée vous tiendra informé de sa réponse ; si elle est validée, le badge vous sera remis en mains propres par le responsable de la plateforme.

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This form must be completed to request an access badge for equipment on an Institut Cochin core facility. If you also require a second piece of equipment on another core facility, you will need to complete a new form after submitting this one.
After submission, the manager of the requested core facility will keep you informed of their response; if it is approved, the badge will be handed to you in person by the core facility manager.

Identité et informations professionnelles/Identity and professionnal informations

Photo d'identité/Identity photo
1 seul fichier.
Limité à 1 Mo.
Types autorisés : gif jpg png svg jpeg pdf.
VOTRE DEMANDE/YOUR REQUEST
Sélectionner la plateforme pour laquelle vous demandez un accès.
Select the core facility for which you are requesting acces.
Sélectionner l'(les) équipement(s) nécessaire(s)/Select the required equipment

Sélectionnez les équipements auxquels vous devez avoir accès ; attention : votre demande ne peut concerner qu'un ou plusieurs équipements d'une même plateforme. Complétez un nouveau formulaire après avoir soumis celui-ci si une autre plateforme concernée.
Si l'équipement souhaité n'est pas présent, indiquez-le dans le champ "autre".
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Select the equipment you need access to; please note: your request can only relate to one or more pieces of equipment on the same core facility. Complete a new form after submitting this one if another core facility is involved.
If the equipment you require is not listed, please specify it in the "Other" field.
Maximum 3 mois après la date de début/ Maximum 3 months after the stard date
Jour et heure de présence/Day and hour of attendance

Institut Cochin

22, rue Mechain

75014 PARIS

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